Tình huống về lỗi Y khoa trong phòng mổ.
Bệnh nhân nam, 65 tuổi có lịch mổ nội soi cắt thùy phổi tại 1 bệnh viện lớn và đông bệnh nhân tới phẫu thuật.
Ê kíp phẫu thuật:Phẫu thuật viên chính, bác sĩ nội trú, điều dưỡng dụng cụ, bác sĩ gây mê, điều dưỡng chạy ngoài và điều dưỡng tiền phẫu.
Thời gian phẫu thuật: 1,5 giờ.
Tiền căn và diễn tiến bệnh: Ung thư biểu mô tuyến tụy đã cắt khối tá tụy, nhập viện với các nốt ở 2 bên phổi. CT cho thấy 1 nốt 1 cm ở thùy dưới phổi phải và 1 nốt 7mm ở thùy dưới phổi trái. Sinh thiết dưới CT cho thấy nốt bên phải ác tính và nốt bên trái lành tính. Bệnh nhân nhập khoa Ngoại lồng ngực. Bác sĩ điều trị chỉ định phẫu thuật cắt khối u qua nội soi ở thùy dưới phổi phải và ghi nhận đánh giá về cả 2 khối u. Đồng thời lên lịch phẫu thuật cắt bỏ thùy dưới phổi phải qua nội soi. Tuy nhiên, kế hoạch trong báo cáo lâm sàng mới nhất ghi nhận bệnh nhân được phẫu thuật cắt thùy dưới phổi trái.
Vào ngày phẫu thuật, Người bệnh đến khu vực chuẩn bị mổ và được kíp phẫu thuật nhất trí cắt thùy dưới phổi trái sau khi xem kế hoạch trên phiếu khám bệnh. Người bệnh được đánh dấu mổ bên trái và được xác nhận bởi điều dưỡng tiền phẫu. Phẫu thuật cắt thùy dưới phổi trái được tiến hành, bệnh phẩm gửi giải phẫu bệnh và cho kết quả lành tính. Sau đó bác sĩ phẫu thuật coi lại hồ sơ khám bệnh và hình ảnh CT trước mổ, và xác nhận đã mổ sai vị trí. Kíp mổ đã tiến hành phẫu thuật bên phải và người bệnh phục hồi.
Thảo luận:
Nguồn: Quản lý nguy cơ lâm sàng và an toàn người bệnh.
Tác giả: Liam Donaldson, Walter Ricciardi, Susan Sheridan, Ricardo Tartaglia.